Nursing كيفية كتابة الملاحظات التمريضية How to write nursing notes?

How to write nursing notes?

إن الملاحظات التمريضية ليست العلامات الحيوية او اعطاء العلاج او تدوين ماهو غير طبيعي Abnormalities فقطبل هو تدوين لكل مايتعلق بالمريض اثناء فترة تواجدك معه وعلى مدار ساعاتعملك ومنذ لحظة استلامك للمريض و هي لا تختلف عن بعضها البعض فهي تشتملعلى كل يتعلق بالمريض اثناء تواجد الممرض معه وسوف أحاول إختصارها قدرالإمكان في هذه النقاط أولاً: حالة المريض عند الإستلام
? هل المريض نائم , مستيقظ ؟
? ماهي حالته العقليه هل هو يعي لأسمه و للمكان وللوقت؟؟
? هل السرير آمن ؟ بمعنى هل حواجز السرير مرفوعه ؟؟
? ما هو تشخيص المريض الطبي؟
? هل يستطيع المريض الحركة ؟
? هل يوجد I.V.C وأين موضعها؟ وما هو تاريخ تركيبها؟ وهل تعمل بشكل جيد؟؟
? هل يوجد أي محلول متصل بـ I.V.C ؟ وما هونوعه؟؟
? هل المريض صائم أم لا ؟ وماهو نوع الغذاء الخاص به ؟وهل يوجد إنبوب التغذية عن طريق الأنف؟؟
? هل يوجد أنبوب تصريف سوائل؟وكم مقدار السوائل الخارجه من هذا الأنبوب؟
? هل يوجد أنبوب قسطرة بولية؟؟وماهو مقدار الخارج عند إستلام المريض؟
? هل يوجد أي غيار ؟ وهل هو نظيف وجاف أم يوجد به أي تغير كالإلتهاب أو الصديد وما إلى ذلك؟مع كتابة مكان الغيار ووصفه ؟
? هل يوجد أي تقرحات سريرية ؟ وما هو حجمها ؟ و مكانها؟وماهي خطتك لحل هذه المشكلة؟

ثانيا: ملاحظة علاماته الحيوية:
تسجل العلامات الحيوية في الورقة المخصصة لها وحسب السياسات المتبعة بالمستشفى
مثلاً:
? درجة الحرارة تكتب باللون الأزرق.
? النبض يكتب باللون الأحمر.
? التنفس ويكتب باللون الأسود
? الضغط ويكتب باللون الأخضر.

ثالثاً: عمل الفحوصات المخبرية والإشعاعية المجدول عملها اثناء تواجدك

رابعاً: مرور الأطباء وما ينتج عليه من ملاحظات
مثل طلب فحوصات جديدة،تغيير بعض العلاجات،استشارات وعروض طبية تخصصية،نوعية الغذاء،وغير ذلك من الملاحضات الطبية.

خامساً: تنفيذ العلاجات في مواعيدها
سابعاً: ملاحظة مدى شهية و تقبل المريض للغذاء والسوائل (داخلة وخارجة).

ثامناً: الأعمال التمريضية المطلوب تنفيذها في الفترة التي تليك او غيرها.

تاسعاً: المواعيد التي تم أخذها للمريض داخل المستشفى أو خارجه.

عاشراً: الطلبات التي ارسلت مثل الإستشارات أو الفاكسات ولم يتم الرد عليه.

الحادي عشر: حالة المريض عند تسليمه.

الثاني عشر: تسليم المريض للممرض في المناوبة التالية مع ذكر الإجراءات المجدول عملها في المناوبات القادمة.


ملاحظات هامة:


• إقرأ ما كتبه زملائك في المناوبات السابقة لتعرف ما حصل للمريض بالضبط وليس لإقتباس من كتاباتهم .
• أقرأ تعليمات الطبيب في بداية كل مناوبة وتأكد من تنفيذها.
• أكتب بخط واضح ومقروء لغوياً وإملائيا .
• يجب كتابة جميع بيانات المريض في أعلى كل صفحه ( الإسم,العمر , الجنس ,الالله اكبرية ,التشخيص , الطبيب المعالج, تاريخ الدخول , وإسم القسم و رقمالغرفة ).
• يجب كتابة وقت عمل كل إجراء.
• لا تسجل الإجراء قبل عمله.
• عند وجود اي خطأ كتابي وأ إملائي أو أياً كان لا تستخدم قلم التصحيحلطمس العبارة فقط ضع خطا على الكلمة الخاطئة أو العبارة الخاطئة بحيث تكونمقروؤة وأكتب فوقها (خطأ)( ERROR ) أو ( ME )ونضع الإسم والتوقيع ثم نتابعكتاباتنا
مثال:لنفترض بأننا أخطأنا في تهجئة كلمت seen و كتبناها هكذا seem
الإجراء الصحيح لتعديل الكلمة هو كالتالي
ERROR (seem) وكتابة الكلمة الصحيحة ( seen )ثم الإسم والتوقيع ونتابع كتابة ملاحظاتنا ( patient seen by Dr: Tamer )
.
• لا تسجل أي إجراء لم تقم به .
• لا تترك مسافات بين الأسطر .
• إذا وجدت مسافة قبل نهاية السطر ضع خطاً إلى نهاية السطر ثم أكتب إسمك ورقمك الوظيفي وتوقيعك قبل الإنتاقل إلى السطر الذي يليه.
• لا تنسى كتابة إسمك ورقمك الوظيفي وتوقيعك في نهاية كتابة الملاحظات.
• وفي الختام تذكر أن مهنة التمريض أمانة كبيرة وسوف تحاسب عليها فلا تجعل الله أهون الناظرين إليك


معلومات باللغه الانجليزيه
[Record the patient's status and
nursing care
Recording or noting information is an essential part of nursing care.
After you have checked the patient and provided care, you need to
note three types of information:
· important information about the status of the patient
· the care you gave the patient
· the patient's response to your care.
The main reason for writing down information about the patient is so
that the caregiver who follows you knows what has been happening.
The next caregiver needs to know how the patient was before, to
see if anything has changed. For example, you take vital signs not
only to decide whether the patient has a problem needing your
immediate attention, but also to provide baseline data for the nurse
who follows you. Then when that nurse takes vital signs, he or she
can quickly see whether they are stable or whether there are
changes that need to be watched or which need to be dealt with
immediately


مثال
nursing note 21\8\2008

7:25 PM PT came to ER with (W/C,AMUPULANCE,ampulatory) .C/O abd pain
- V/S checked and recorded
-seen by DR .ALTAMIMI
CBC ,CHEM ,COAGULATION sent to lab
X- RAY done 5 film
ECG done
VOLTARENE 75 MG IM STAT GIVEN
D5NS 500 CC IV STAT GIVEN
LASIX 1 ampule IV STAT GIVEN
PETHDINE 1 AMPULE IM STAT GIVEN
RBS 290 MG/DL
S/B DR ZAYD GS ,he advised for admission
PT FOR AMISSION IN MMW AT 10:25 PM
endorsed ---
sign


مثال أخر
الشفت عبارة عن 8 ساعات المريض في قسم العظام


0700am

pt recevied on bed , conscious, oriented, breathing normally
pt with skin traction apply with 3 kg w.t. in rt femur
iv cannula size 16 in RT hand for medication
limb kept elevated for good circulation


0800
pt eating normal diet and he eating breakfast well

Due medication is given P.O folic acid 5mg

0900
pt seen by Dr and he advice to operate the case after 2 week s


1000
CBC & Biochemistry result available CBC{4.6///WBC10.11
and seen by Dr,no new order
x-ray forRtfemur done & seen by Dr spiral #Rt femur

1100
pt sleeping will &without any complain


1200

v/s checked and recorded { stabile }

13pm
pt eating the lunch (normal diet ) well

1400pm
pt sleeping comfrtable no complaine
all nursing care done for pt

1500pm
endorced the pt to the next shift
endorsed the pt to the next shift>>>>







او بطريقة اخرى بسيطة
- استخدام النموذج المخصص لكتابة الملاحظات التمريضية
2- قراءة الملاحظات التمريضية للممرض الذي قبلك بالعمل و استخدام اللون الأزرق في جميع الفترات
3- يجب ان يكون النموذج فيه جميع بيانات المريض
( اسمه -العمر- الالله اكبرية- رقم الملف- التشخيص- اسم الطبيب المعالج كاملا)
4- كتابة الفترة والتاريخ
5-جميع الملاحظات التمريضية يجب ان تكون واضحة و مقروءه لغويا و املائيا -مرتبة زمنيا - موجزة ثم يذكر الوقت لكل إجراء تمريضي تم عمله
6- يجب ان يبدأ كل سطر بــ : < وعند وجود فراغ في نهاية السطر يجب وضع خط الى نهاية السطر وعدم ترك فراغ مثال :
-------------------------------------------------------am 07:00 < Received on bed
7-ينتقل لكتابة تقييم للحالة العامة عن المريض عن طريق :
* كتابة هل المريض تم استلامه صاحي او نائم واعي او لا المريض لديه انبوبة الشق الحنجري او لا
*كتابة هل المريض لديه قروح فراش او جروح واين موضعها وحالتها من وجود تقرحات او صديد او دم
* كتابة هل المريض لديه NGT او قسطرة بولية
* كتابة هل المريض لديه كانيولا او محلول وريدي واين موضعها ؟ وما هو تاريخ ووقت تركيبها؟
* يتم تسجيل ما اذا تم عمل الجولة الخاصة بالعناية التمريضية بالمريض ويكتفي بعبارة :
----------------------------------------------------pm 08:00 < nursing care done
8- في حال تم ارسال المريض لصالة العلاج الطبيعي يتم تسجيل ذلك مع بيان الوسيلة التي تم بواسطتها الذهاب سواء على تروللي او بالكرسي الخاص بالمريض
9- في حال وجود خطاء لا يستخدم المصحح ( الليكود) لتصحيح الخطاء وانما يتم وضع خط تحت الكلمة الخاطئة ويكتب بعدها M.E وتعني mistaken entry اي تم تتدوين خطاء ثم يوقع اسمه الاول و اسم العائلة كامل
10- يجب ان يكتب كل ممرض الملاحظات التمريضية للمريض الخاص فيه
11- في حال رفض المريض اي اجراء طبي او تمريضي يتم كتابة ذلك مع ذكر سبب الرفض
12- في حال فحص المريض من قبل الطبيب المعالج او اي طبيب اخر يتم تسجيل ذلك مع اضافة اسم الطبيب ووقت زيارته وعند تسجيل امر جديد يسجل وقت ذهاب المريض لأي اجراء طبي خارج القسم ووقت عودته اي انه تسجل جميع هذه البيانات في نقطة واحدة
مثل
* في حال وجود موعد للمريض في اليوم التالي يتم تسجيل ذلك موضحا:
( المستشفى - العيادة- موعد العيادة- الطبيب المعالج)
* في حال حضر المريض من موعد وعاد للمستشفى يتم تسجيل ذلك موضحا اهم الاجراءات الطبية التي عملت له والتوصيات المطلوبة وذكر اذا تم حجز موعد قادم له
* تأكد من وجود اي اجراءات طبية بملف المريض لم تذكر بالملاحظات التمريضية قبل تسليم المريض
* لا تكتب كلمة endorsed الا بعد انتهاء تسجيل جميع الاجراءات التمريضية ويكون ذلك قبلل تسليم المريض مباشرة
* يتم تسجيل اسم الممرض كامل دون اختصارات وتوقيعه